Pediatría: utilidad del ß-hidroxibutirato en pacientes pediátricos con bomba de insulina

Dra. Raquel Barrio Castellanos
Médico de la Unidad de Diabetes Pediátrica
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

La diabetes en la edad pediátrica se caracteriza por una mayor labilidad, sobre todo en los niños de menor edad. En estos, además de la estrecha monitorización glucémica, se precisa, en situaciones especiales, como en caso de enfermedad intercurrente, cirugía o estrés, la monitorización de los cuerpos cetónicos para evitar la progresión a cetoacidosis.

Los cuerpos cetónicos lo constituyen: la acetona, el acetoacetato que es el que se mide mediante las tiras reactivas específicas en orina y el ß hidroxibutirato (ß-OHB) que es el que se determina con las tiras reactivas específicas en sangre.

En condiciones normales la cantidad de ß-OHB y acetoacetato está en la misma proporción en sangre. En la cetoacidosis diabética está proporción cambia hasta más de 5 a 1 a favor de ß-OHB. Por ello, la determinación sanguínea de los cuerpos cetónicos permite un diagnóstico más precoz de la descompensación. Cuando la cetosis se está corrigiendo, mediante la administración de insulina, se favorece la oxidación de ß-OHB a acetoacetato lo que lleva a un incremento paradójico de la cetonuria (que mide acetoacetato) lo que lleva a la impresión errónea de que la cetosis no se está resolviendo cuando en realidad se está reduciendo la hiperglucemia y la cetonemia. Desde 2001 es posible medir los niveles de ß-OHB en sangre capilar mediante un sensor específico
La Asociación Americana de Diabetes señala que la determinación de cuerpos cetónicos en orina es poco precisa para el diagnóstico y seguimiento de la cetoacidosis diabética y se recomienda la monitorización sanguínea de los mismos.

Desde 2001 es posible medir los niveles de ß-OHB en sangre capilar. El estudio de Laffel, a lo largo de 6 meses, en pacientes de 3 a 23 años, evidenció una reducción del 60% en las admisiones hospitalarias y 30% de reducción en las consultas al departamento de urgencias en el grupo que controlaban los cuerpos cetónicos en sangre comparados con los que lo determinaban en orina.

El riesgo de cetosis y cetoacidosis es mayor en los niños y adolescentes tratados con infusión subcutánea continua de insulina (ICSI) debido a que la interrupción del aporte de insulina durante unas horas, cualquiera que sea la causa, lleva a una descompensación del metabolismo más rápida al carecer de un deposito significativo de insulina. Como en este tipo de tratamiento, en la edad pediátrica, se usan análogos de acción rápida su efecto desaparece de manera más aguda. El deposito de insulina se ha visto que también está en relación con la cantidad de tejido celular subcutáneo. De manera que las personas más delgadas y los niños más pequeños son más sensibles a la interrupción del aporte basal de insulina dado que el deposito de la misma es menor.

La determinación de ß-OHB capilar junto a la de la glucemia capilar y su valoración debe ser rutinaria en los pacientes tratados con ICSI de cualquier edad, pero es imprescindible en los pacientes pediátricos con este tipo de tratamiento. Hay que determinarlo cuando estemos ante una hiperglucemia > 250 mg/dl no explicada o ante hiperglucemia tras el cambio de catéter. La cetonemia capilar se eleva de manera significativa 1 hora después de la interrupción del aporte de insulina. Consideramos valores positivos de cetosis niveles de ß-OHB por encima de 0,5 mmol/l, los valores por encima de 1 mmol/l son indicativos de cetosis establecida y los valores superiores a 3 mmol/l son indicativos de cetoacidosis.

Causas de cetoacidosis en pacientes tratados con ISCI:

• Interrupción del aporte de insulina
• Incremento de las necesidades de insulina por enfermedad
• Inflamación o infección en la zona de inyección
• Disminución de la absorción de la insulina (zonas de lipohipertrofia)
• Disminución de la actividad de la insulina (exposición de la misma al calor..)

En los niños y adolescentes tratados con ICSI la determinación de la cetonemia capilar alerta de las situaciones de hiperglucemia con cetosis que son las de mayor riesgo.

Guía para la monitorización de ß-OHB ante hiperglucemia (>250 mg/dl) de causa no explicada, en caso de enfermedad intercurrente o síntomas de déficit de insulina en pacientes pediátricos tratados con ICSI

Si la cetonemia incrementa, significa que el déficit de insulina es cada vez más marcado y hay que contactar con el equipo diabetológico.

Para el cálculo de los bolos correctores hay que usar el índice de sensibilidad

Bibliografía

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