Pediatría: utilidad del ß-hidroxibutirato en pacientes pediátricos con bomba de insulina

Dra. Raquel Barrio Castellanos
Médico de la Unidad de Diabetes Pediátrica
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

La diabetes en la edad pediátrica se caracteriza por una mayor labilidad, sobre todo en los niños de menor edad. Al diagnóstico el proceso de destrucción de la célula ß es más marcado en los niños más pequeños. En estos, además de la estrecha monitorización glucémica, se precisa, en situaciones especiales, como en caso de enfermedad intercurrente, cirugía o estrés, la monitorización de los cuerpos cetónicos para evitar la progresión a cetoacidosis (CAD).

La cetoacidosis es una complicación aguda que puede tener una evolución fatal y se caracteriza por hiperglucemia, formación de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica.

Los cuerpos cetónicos lo constituyen: la acetona, el acetoacetato que es el que miden las tiras reactivas específicas en orina mediante la reacción del nitroprusiato y el ß hidroxibutirato (ß-OHB) que es el que determinan las tiras reactivas específicas en sangre.

En condiciones normales la cantidad de ß-OHB y acetoacetato está en la misma proporción en sangre (1:1). En la cetoacidosis diabética está proporción cambia hasta más de 5 a 1 a favor de ß-OHB (este es el cuerpo cetónico que contribuye de manera predominante a la acidosis). Por ello, la determinación sanguínea de los cuerpos cetónicos permite un diagnóstico más precoz de la descompensación cetoacidótica de la diabetes. Cuando la cetosis se está corrigiendo, mediante la administración de insulina, se favorece la oxidación de ß-OHB a acetoacetato lo que lleva a un incremento paradójico de la cetonuria (que mide acetoacetato) lo que lleva a la impresión errónea de que la cetosis no se está resolviendo cuando en realidad se está reduciendo la hiperglucemia y la cetonemia. Desde 2001 es posible medir los niveles de ß-OHB en sangre capilar mediante un sensor específico.

La Asociación Americana de Diabetes señala que la determinación de cuerpos cetónicos en orina es poco precisa para el diagnóstico y seguimiento de la cetoacidosis diabética y recomienda la monitorización sanguínea de los mismos.

El estudio de Laffel, a lo largo de 6 meses, en diabéticos entre 3 a 23 años, evidenció una reducción del 60% en las admisiones hospitalarias y 30% de reducción en las consultas al departamento de urgencias en el grupo que controlaban los cuerpos cetónicos en sangre comparados con los que lo determinaban en orina.

La determinación de ß-OHB capilar junto a la de la glucemia capilar y su valoración debe ser rutinaria en los pacientes menores de 5 años tratados con insulina y aconsejable en el resto de la población pediátrica, en ciertas situaciones. Hay que determinarlo cuando estemos ante una hiperglucemia > 250 mg/dl no explicada, enfermedad intercurrente o estrés importante. Pero también hay un pequeño número de casos de CAD sin niveles elevados de glucemia (CAD euglucémica o casi euglucémica) como es en los casos con vómitos intensos y continuada administración de insulina. En estas circunstancias es imprescindible la determinación de ß-OHB.

Ante una hiperglucemia no explicada es importante la determinación de ß-OHB ya que permite distinguir entre hiperglucemia simple sin cetosis e hiperglucemia con cetosis que pueda requerir tratamiento más agresivo hasta perfusión intravenosa de insulina. Además, la dosificación de ß-OHB permite adecuar los suplementos de insulina según el descenso de la cetosis y no solo según los niveles de glucemia. Si se normaliza la glucemia pero persiste la cetosis hay que seguir aportando insulina junto con un incremento del aporte de hidratos de carbono.

Hay que educar a los pacientes y sus familiares sobre los síntomas de descompensación de la diabetes y las actitudes a poner en marcha ante hiperglucemia y cetosis para la prevención de la CAD.

Consideramos valores positivos de cetosis niveles de ß-OHB por encima de 0,5 mmol/l, los valores por encima de 1 mmol/l son indicativos de cetosis establecida y los valores superiores a 3 mmol/l son indicativos de cetoacidosis.

Guía para la monitorización ambulante de ß-OHB ante hiperglucemia (>250 mg/dl) de causa no explicada, en caso de enfermedad intercurrente o síntomas de déficit de insulina en pacientes pediátricos tratados con MDI

Para el cálculo de los suplementos de insulina hay que usar el índice de sensibilidad

Bibliografía

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