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Cetonemia capilar e infusión subcutánea continua de insulina en adultos

Dr. Francisco Javier Ampudia-Blasco
Servicio de Endocrinología
Hospital Clínico de Valencia

La ausencia de un depósito de insulina subcutáneo en la terapia con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) puede predisponer a la cetosis y/o cetoacidosis en la diabetes tipo 1: la interrupción del suministro de insulina conduce en tan sólo unas horas a la hiperglucemia y a la cetosis. Diversos problemas técnicos asociados al empleo de infusoras de insulina como desconexiones prolongadas, oclusiones del catéter por torsión del mismo en el momento de la inserción, oclusiones de catéter por precipitación de la insulina en el extremo del mismo (raro) o fallo mecánico en la liberación de insulina por la infusora (raro) puede originar situaciones de cetosis.

En consecuencia, las personas en tratamiento con ISCI deben de recibir un adiestramiento específico en la prevención y en el tratamiento de la cetosis. Este adiestramiento debe incluir una monitorización frecuente de la glucemia y de los cuerpos cetónicos, la administración de dosis suplementarias de insulina de acción rápida, la ingesta abundante de líquidos y una dieta apropiada para estas situaciones.

Cambios fisiológicos producidos por situaciones de cetosis / cetoacidosis.

Cualquier enfermedad intercurrente puede inducir hiperglucemia y cetosis en los personas con diabetes tipo 1. Esta alteración puede verse incluso favorecida por la deficiencia absoluta o relativa de insulina que ocurre después de la interrupción en el suministro de insulina en el tratamiento con ISCI. La interrupción deliberada del suministro de insulina en la ISCI produce hiperglucemia, elevación de ß-hidroxibutirato (BHB) y de ácidos grasos libres, junto a una disminución brusca de los niveles circulantes de insulina plasmática 1

Monitorización de los cuerpos cetónicos: cetonuria versus cetonemia capilar.

La American Diabetes Association (ADA) destaca que la determinación semicuantitativa de cuerpos cetónicos en orina (acetoacetato) es poco precisa para el diagnóstico y el seguimiento de cuadros de cetoacidosis diabética. La determinación semicuantitativa de la cetonuria por el método del nitroprusiato puede dar falsos negativos y falsos positivos, y no refleja adecuadamente la cronología de los cambios de la en la situación de cetosis durante el tratamiento. En consecuencia, la ADA sugiere que la determinación cuantitativa de la cetonemia capilar constituye la opción recomendable a utilizar en la monitorización de la respuesta frente a la cetosis / cetoacidosis 2.

La determinación de la cetonemia capilar ha demostrado ser de gran utilidad en la práctica clínica, tanto en la cetoacidosis diabética como en el seguimiento ambulatorio de pacientes con diabetes. En el estudio de Wallace et al 3 se describe que valores superiores a 3 mmol/l son indicativos de cetoacidosis y requieren consulta médica urgente. Estos autores sugieren que el ritmo de descenso de los niveles de BHB (~ 1 mmol/l por hora) puede ser utilizado para monitorizar la respuesta al tratamiento en la cetoacidosis diabética. En caso de hiperglucemia (> 250 mg/dl), la gravedad de la situación clínica y el protocolo de actuación dependerán de los niveles de cetonemia capilar, tal como se resume en la tabla 1 4.

Tabla 1. Recomendaciones para la interpretación del test de la cetonemia capilar en la diabetes tipo 1 4. *

ß-hidroxiburato Valoración Recomendación
0 - 0,4 mmol/l No cetosis Dosis correctora de insulina, si precisa
0,5 – 0,9 mmol/l Sospecha de cetosis Repetir glucemia y cetonemia en 1 hora.
Considerar pauta de cetosis.
1,0 – 2,9 mmol/l Cetosis establecida Pauta de cetosis
≥ 3,0 mmol/l Riesgo de cetoacidosis Ayuda médica urgente


* En caso de hiperglucemia (> 250 mg/dl).

Ventajas de la cetonemia capilar para pacientes en terapia ISCI.

Se ha demostrado que la cetonemia capilar y la cetonemia plasmática se elevan de forma paralela y significativa tan sólo 1 hora después de la interrupción en el suministro de insulina por la infusora 5. Este estudio demuestra, además, que en caso de hiperglucemia (> 250 mg/dl) la determinación de la cetonemia capilar es más sensible que la cetonuria en la detección de la cetosis (80,4 frente a 63,0%), es más precoz en el diagnóstico (más de 60 minutos antes) y refleja antes los cambios en la resolución de la cetosis (87 frente a 113 minutos).

En un estudio realizado en nuestro Centro 6, se evaluaron de forma aleatorizada y secuencial, siguiendo un diseño cruzado, 3 tipos de catéter de teflón (dos de 9 mm, y uno de 6 mm, ambos de Medtronic MiniMed), durante un periodo de utilización de 4 días. Se midió la glucemia y cetonemia capilar con el mismo medidor. Fueron considerados significativos de cetosis valores de BHB ≥ 0,5 mmol/l, indicativos de cetosis moderada valores de BHB ≥ 1,0 mmol/l y de cetosis grave valores de BHB ≥ 3,0 mmol/l.

No se observaron diferencias significativas entre los diferentes catéteres estudiados en la glucemia capilar y cetonemia capilar, total y en ayunas. Sin embargo, la mitad de los pacientes presentaron algún valor de cetonemia capilar ≥ 0,5 mmol/l (n=3, cetonemia capilar 0,9 ± 0,2 mmol/l) con hiperglucemia asociada (288 ± 93 mg/dl). Estos episodios de cetosis fueron resueltos por los propios pacientes mediante el cambio de catéter y la administración de dosis suplementarias de insulina.

Prevención de cetosis / cetoacidosis en el tratamiento con ISCI.

El momento del cambio del catéter, que debe ser realizado periódicamente por el paciente cada 3-4 días, constituye una situación especial de riesgo. En caso de una inserción defectuosa del catéter se va a producir una deficiencia absoluta/relativa de insulina. Esta situación producirá un aumento de los cuerpos cetónicos en el organismo. La determinación de los cuerpos cetónicos se convierte de esta manera en una señal de alerta fundamental ante una situación potencialmente grave. En los pacientes con ISCI, en nuestro Centro recomendamos la determinación cuantitativa de BHB frente a la determinación semicuantitativa de la cetonuria.


Dentro del proceso de adiestramiento en el tratamiento con ISCI, los pacientes son instruidos específicamente en la utilización de medidor de cetonemia capilar tanto en la detección como en la corrección de situaciones de hiperglucemia y cetosis. En nuestro Centro hemos desarrollado 2 algoritmos originales para ser utilizados por los pacientes en situaciones de hiperglucemia no esperada en un control rutinario o después de un cambio de catéter (figuras 1a y 1b). En caso de sospecha de disfunción del catéter, es conveniente esperar al menos 3 horas después de la sustitución de mismo para detectar niveles de BHB ≥ 0,5 mmol/l (figura 1). Estas nuevas directrices deben de ser de utilidad tanto para pacientes en terapia con ISCI como para los profesionales sanitarios responsables, dado que permiten reforzar de forma decisiva la seguridad de esta modalidad de terapia insulínica.

En conclusión, la determinación de la cetonemia capilar en la diabetes tipo 1 permite identificar situaciones de riesgo de cetosis / cetoacidosis y es un complemento valioso para la monitorización de la respuesta al tratamiento en estas circunstancias. En pacientes en terapia con ISCI, la cuantificación directa de la cetonemia capilar permite reconocer precozmente situaciones de hiperglucemia complicada con cetosis. Esta información puede resulta esencial para evitar la progresión de la cetosis hacia la cetoacidosis, situación que puede presentarse en estos pacientes en pocas horas después de la interrupción del suministro de insulina.

Figura 1a. Algoritmo de actuación para pacientes con terapia ISCI frente a una hiperglucemia no esperada en un control rutinario 4.

Algoritmo de actuación para pacientes con terapia ISCI frente a una hiperglucemia no esperada en un control rutinario

 

Figura 2b. Algoritmo de actuación para pacientes con terapia ISCI frente a una hiperglucemia no esperada después del cambio de catéter 4.

Algoritmo de actuación para pacientes con terapia ISCI frente a una hiperglucemia no esperada después del cambio de catéter


Bibliografía

1. Guerci B, Meyer L, Salle A, Charrie A, Dousset B, Ziegler O, et al. Comparison of metabolic deterioration between insulin analog and regular insulin after a 5-hour interruption of a continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetic patients. J.Clin.Endocrinol.Metab. 1999; 84 (8):2673-2678.

2. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S91-S93

3. Wallace TM, Meston NM, Gardner SG, Matthews DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabet.Med. 2001; 18 :640-645.

4. Ampudia-Blasco FJ, Parramón M. Consejos prácticos para la vida diaria con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI): ventajas de la determinación de la cetonemia capilar. Av.Diabetol. 2005; 21 (1):44-51.

5. Guerci B, Benichou M, Floriot M, Bohme P, Fougnot S, Franck P, et al. Accuracy of an electrochemical sensor for measuring capillary blood ketones by fingerstick samples during metabolic deterioration after continuous subcutaneous insulin infusion interruption in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26 (4):1137-1141.

6. Sanz J, Ampudia-Blasco FJ, Gabaldón MJ, Catalá M, Parramón M. La seguridad de los catéteres de teflon en el tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina: estudio comparativo usando la medición de la cetonemia capilar en diabéticos tipo 1. Av.Diabetol. 2004; 20 (Suppl. 1):14

 
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