La importancia del par glucemia-cetonemia en la diabetes

Dr. Federico Hawkins Carranza
Catedrático de Medicina Universidad Complutense
Jefe Servicio Endocrinologia Hospital Universiario 12 de Octubre, Madrid.

	El conocimiento de la importancia de los cuerpos cetónicos (CC) en la fisiopatología de diversas enfermedades, esta adquiriendo un gran interés en los últimos años, a medida que vamos conociendo nuevas aportaciones sobre su papel y significado en clínica.

Con el término CC implicamos a tres compuestos, el acetoacetato (AcAc) que se produce a partir de una desviación del metabolismo de los ácidos grasos, y que por reducción puede dar lugar al beta-hidroxibutirato (BHB) y por último también la acetona, compuesto bien conocido por el característico hálito en pacientes con cetosis y que se forma por des carboxilación de la AcAc. Aunque se producen 185 g de CC diariamente por el organismo sano y que son metabolizados, estos compuestos pueden constituir una alternativa para el metabolismo de la glucosa a nivel cerebral en situaciones de ayuno severo y prolongado ¹.

Si bien incremento de los CC en sangre puede presentarse en condiciones fisiológicas (embarazo, ejercicio prolongado, neonatal, etc.) y patológicas (ayuno prolongado, alcoholismo, etc.), nos interesa referirnos sobre todo a su aumento en la cetoacidosis diabética (CAD), en la que coexisten niveles elevados de estos compuestos con hiperglucemias, motivadas por descompensaciones metabólicas de etiología diversa.

La introducción de la determinación sanguínea de CC mediante métodos de cuantificación precisa del BHB, en micromuestras y rápidos, abre hoy día la posibilidad de un mejor conocimiento e evaluación de su utilidad en la diabetes y en especial en la CAD. Las experiencias descritas con estos métodos señalan que la cuantificación de BHB con estos métodos puede ser de ayuda en la monitorización de la descompensación de pacientes con DM tipo 1. Los trabajos del grupo de Wallace, ha sido muy demostrativos en este sentido. Confirman que en estos pacientes: 1) Los perfiles de BHB seguirían una reducción paralela a la glucemia durante el tratamiento de la cetosis; 2) Aumentos posteriores de la glucemia con o sin cetosis, pueden implicar una descompensación metabólica que sugieren una actitud terapéutica (reinstauración de insulina intravenosa) en el primer caso, o a valor una hiperglucemia simple; 3) Niveles de BHB inferiores a 1 mmol/l no se asocian con cetosis, mientras que niveles superiores a 3 mmol/l, requieren revisión médica en su experiencia ^2 3

Diferentes estudios clínicos van perfilando sus indicaciones y estableciendo otras recomendaciones en la práctica. Recientemente ha sido señalada su utilidad en pacientes con DM tipo 1 y bombas de infusión de insulina. F.J Ampudia Blasco y cols, ha presentado la experiencia en seis diabéticos en los que la utilización de la determinación capilar de CC (BHB) sirvió para advertir que valores de cetonemia ≥ 0 5 mmol/l en estos pacientes indicaría alarma para considerar el cambio de catéteres por el paciente ⁴. Otras indicaciones como la gestación diabética están siendo también objeto de estudio por diversos autores, dado que es conocido que situaciones de cetonemias maternas prolongadas pueden traducirse en efectos adversos en el desarrollo fetal ⁵.

También convendría señalar la necesidad que tenemos de conseguir que los pacientes con DM realicen una mejor monitorización del control de su diabetes. La ADA ha recomendado que los pacientes con DM hagan autocontroles glucémicos 3-4 veces al día, para tener un control glucémico óptimo o cercano a los niveles normales ⁶. Pero sin embargo, la realidad es que tan solo el 33% de los pacientes siguen estas indicaciones ⁷. Por tanto también valdría la pena estudiar si la introducción de la determinación sanguínea de BHB por estos micro-métodos, podría ayudar a mejor la adherencia de los pacientes en su monitorización metabólica.

Por ultimo, hay que recordar las recomendaciones también hechas por la ADA en el 2004 ⁸, en el sentido que seria conveniente disponer de material adecuado para la determinación de cuerpos cetónicos en clínica, teniendo en cuenta además que los métodos para cetona en orina no son muy seguros para el diagnóstico o monitorización del tratamiento de la CAD, por lo que métodos que cuantifican el BHB en sangre, deben ser lo preferidos para este objetivo.

Bibliografía

1. Laffel L. Ketones bodies: a Review of Physiology, Pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15:412-426

2. Walace TM, Meston NM, Gardner SG, Mathews DR. The hospital and home use of a 30 second hand held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabet Med 2001;18:640-645

3. Walace TM, Mattheews DR.Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. Q J Med 2004; 97:773-780

4. Ampudia-Blasco FJ, Parramón M, Gabaldón J, Sanz J, Catalá M y Carmena R. Evaluación de la seguridad de los catéteres de teflón en pacientes diabéticos tipo 1 tratados con infusión subcutánea contínua de insulina (ICSI) mediante la determinación de la cetonemia capilar. Endocrinología y Nutrición 2006; 53 (2): 82-6.

5. Freinkel N. Banting Lectura 2980. Of pregnanacy and progeny. Diabetes 1980;29: 1023-1035

6. American Diabetes Association. Test of glycemia. Diabetes Care 1999; 22:S77-S79

7. Harris MI. Cowie CC, Howie LJ Self monitoring of blood glucose by adults with diabetes in the United States population. Diabetes Care 1993; 16:1116-1123

8. American Diabetes Association. Test of glycemia. Diabetes Care 2004; 27: S91-S93